肾结石疾病：初级保健管理的最新进展

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     肾结石病（尿石症）的发病率呈上升趋势，终生风险为10-15%，10年内复发率为50%。1相关并发症包括继发于肾绞痛的严重疼痛、尿路感染 (UTI) 和尿脓毒症以及慢性肾病。越来越多的尿石症负担，意味着优化其在初级保健中的管理很重要。

     疑似肾绞痛（绞痛间歇性腹痛和/或腰痛和血尿）的患者，没有已知的泌尿系结石病史，应在 24 小时内进行紧急影像学检查。如果出现可能的 UTI 迹象，初始治疗应包括经验性抗生素，并应送尿进行培养。肾脏、输尿管和膀胱的非对比计算机断层扫描 (CT KUB) 是一线检查（敏感性 ～95%，特异性 ～98%）；然而，超声适用于儿童和孕妇（敏感性~84%，特异性~53%）。如果口服镇痛剂无法控制疼痛或有败血症迹象，则已知患有尿路结石的患者也需要泌尿外科处理。对于症状已经解决的患者，只要没有其他临床问题，可以要求不那么紧急的影像学检查。还应检查肾功能。

如何为接受保守治疗的患者做些什么

    小于 4 毫米的结石在 40 天内有 95% 的机会自发排出。远端结石 <10 mm 的患者，如果疼痛得到控制，并且没有肾功能恶化或败血症迹象，可以尝试保守治疗。

优化镇痛

优化镇痛效果至关重要。非甾体抗炎药 (NSAID) 是一线用药。口服和直肠途径提供同等的镇痛效果。在恶心和呕吐的情况下，栓剂可能是首选。如果非甾体抗炎药禁忌或不足，扑热息痛和阿片类药物是二线药物。没有证据支持合用解痉药（如丁溴磺草碱）或皮质类固醇。

药物排石疗法

使用 α 受体阻滞剂（例如坦索罗辛 400 微克，每日一次（超适应证））的药物排出治疗 1 个月可能会加速远端结石的自发排出，尤其是大于 5 毫米的结石。可能的副作用包括体位性低血压和逆行射精。

保守治疗失败的患者

这些患者通常表现为疼痛加重、败血症的临床体征或尿量减少，因此需要紧急转诊至泌尿科以考虑干预。

泌尿外科处理的指征包括：

• 结石 >5 毫米（除非患者在知情讨论后同意观察等待）；

• 单肾；

• 慢性阻塞；和

• 复发性尿路感染。

无症状结石应通过主动监测进行监测，包括年度随访和成像。如果生长超过 5 毫米、阻塞、感染或疼痛，应在 2-3 年后或更早考虑干预。

复发性结石患者的饮食建议

不同分成分的结石有具体的指导（表 1); 然而，一般的生活方式建议对所有石成分都有帮助：

• 良好的水化作用——成年人应该喝 2.5-3 升/天的水，儿童应该喝 1-2 升；如果患者觉得这很困难，建议喝到尿液清澈的水平可能会有所帮助，而不是针对特定的量；

• 少喝碳酸饮料，适量喝茶/咖啡；

• 低钠饮食（成人 <6 g 盐和儿童 2-6 g）；

• 正常的钙摄入量（成人 700-1000 毫克）；

• 避免摄入过多的蛋白质，因为这会使尿液酸化并促进高尿酸血症，从而导致结石的形成；和

• 防止体重增加过多——肥胖与结石的形成密切相关。

哪些患者的复发风险高？

复发风险较高的包括：

• 早发性尿石症（<25 岁）；

• 复发性尿石症;

• 肾钙质沉着症;

• 疾病相关的尿石症（如炎症性肠病和 2 型糖尿病）；和

• 强大的家族史（一级亲属早期发病）。

应为这些患者提供专科代谢筛查。

二级护理提供哪些干预措施？

    出现感染、阻塞肾脏的患者需要紧急对肾道减压。这通常通过输尿管支架或通过插入经皮肾造口术来完成。肾造口术通常在患者出院前用支架内化（顺行支架置入术）。阻塞性结石通常不会同时被移除，因此患者通常会放置一个留置支架，直到他们的结石得到最终治疗。有多种选择来治疗肾结石患者，决定基于多种因素，包括：

• 患者偏好；

• 结石的位置和大小；

• 合并症；和

• 孤肾。

     治疗选择包括输尿管镜检查 (URS)、体外冲击波碎石术 (ESWL) 和经皮肾镜取石术 (PCNL)。URS 是最常用的手术，无石率很高。这是一种经尿道进行的内窥镜手术，允许使用激光技术提取和碎裂结石。患者通常会在术后常规植入支架以缓解炎症。这些通常在术后 1-2 周移除。

     在 ESWL 中，冲击波是从体外施加的，目的是将结石破碎成小碎片，这些碎片可以自发且无痛地通过。患者可能需要多次手术才能完全清除结石，一些较小的碎片会导致急性肾绞痛。

     PCNL 涉及通过针和导丝直接经皮进入肾脏。这与更高的发病率有关，通常用于大的和/或复杂的结石，或者当上述其他方式失败时。

     支架相关问题很常见，包括血尿、尿急、尿频、排尿困难和腰痛。除非症状严重和/或持续存在，或与全身症状、尿潴留或尿培养阳性有关，否则患者可以放心；在这种情况下，应怀疑 UTI 或支架移位/错位。可以试用α-受体阻滞剂和/或抗胆碱能药治疗支架绞痛症状。