2022EAU指南：膀胱结石

6. 膀胱结石

6.1 膀胱结石的患病率、病因和危险因素

膀胱结石仅占所有尿路结石的大约 5% ，但在发达国家 中占尿石症相关死亡率的 8%。发展中国家的发病率较高。男性膀胱结石的患病率较高，据报道男女比例在 10:1 和 4:1 之间 。

膀胱结石年龄分布是双峰的：一是发展中国家儿童的发病高峰在 3 岁 左右，二、在 60 岁的成年。膀胱结石的病因通常是多因素的。膀胱结石可分为原发性、继发性或迁移性 。

原发性或地方性膀胱结石在没有其他泌尿道病变的情况下发生，通常见于水分不足、反复腹泻和缺乏动物蛋白饮食的地区的儿童。

继发性膀胱结石发生在其他泌尿道异常的情况下，包括膀胱出口梗阻 (BOO)、神经源性膀胱功能障碍、慢性菌尿、异物（包括导管）、膀胱憩室和膀胱增大或尿流改道。在成人中，BOO 是膀胱结石形成的最常见诱发因素，占膀胱结石的 45-79%。

游走性膀胱结石是从它们形成的上尿路排出的结石，然后可能作为膀胱结石生长的病灶。膀胱结石患者更有可能有上尿路结石病史及其形成的危险因素 。

范围广泛的代谢性尿路异常可导致泌尿道任何部位的结石，这在第 4 节“代谢评估和复发预防”中有更详细的介绍。关于易患膀胱结石的特定代谢异常的研究很少。

3-4.7% 接受良性前列腺阻塞 (BPO) 手术的男性、 15-36% 的脊髓损伤患者和 2.2% 的长期导尿的患者，会患有膀胱结石 。在 BPO 继发慢性尿潴留的 57 例男性中，30 例患有膀胱结石的男性尿液中的尿酸浓度较高（2.2 对 0.6 mmol/L，p < 0.01），镁含量较低（106 对 167 mmol/L） , p = 0.01) 和低于 27 例没有膀胱结石的男性的 pH 值 (5.9 对 6.4, p = 0.02) [ 689 ]。因此，患有这些疾病并形成膀胱结石的患者很可能也有异常的尿液成分，这使他们容易形成膀胱结石。

     人们对使患者易形成继发性膀胱结石的代谢异常知之甚少。对 86 例患有 BPO 相关膀胱结石的男性进行的结石分析表明，42% 患有钙基结石（草酸盐、磷酸盐），33% 患有磷酸镁铵，10% 患有混合结石，14% 患有尿酸盐结石。最近的研究报告了类似的发现，因此多种代谢因素可能使患者易患继发性膀胱结石形成。

   原发性膀胱结石的确切代谢基础知之甚少，可能是多因素的。尿量低（水合作用差）是最常见的异常。两项研究报告了对地方性膀胱结石儿童进行 24 小时尿液分析。在巴基斯坦的 57 名儿童中，89.5% 患有低柠檬酸尿症，49% 患有低尿量，44% 患有高草酸尿症，42% 患有低钙尿症 。在印度的 61 名儿童中，结石形成者的尿钙和尿粘蛋白浓度高于对照组。泰国的一项研究比较了膀胱结石高发的农村地区儿童与城市地区儿童的 24 小时尿液分析：农村儿童的尿量较低，尽管钙、草酸盐和尿酸浓度相同，但仍存在结晶尿尿酸和草酸钙结晶在农村儿童中更为普遍。

表 6.1 按病因分类的膀胱结石

BOO = 膀胱出口梗阻；BPO = 良性前列腺阻塞。

6.2. 介绍

     与膀胱结石最常见的症状是尿频、血尿（通常是终末期）和排尿困难或耻骨上疼痛，这些症状在排尿结束时最为严重。突然的运动和锻炼可能会加剧这些症状。在超过三分之二的膀胱结石成年男性患者中发现逼尿肌过度活动，并且在结石较大（> 4 cm）的患者中更为常见。然而，复发性尿路感染可能是唯一的症状 ]。

在儿童中，症状还可能包括阴茎拉伤、排尿困难、尿潴留、遗尿和直肠脱垂（由膀胱痉挛引起的紧张引起）。在 10% 的病例中，膀胱结石也可能是偶然发现的。

6.3. 诊断评估

6.3.1. 膀胱结石的诊断调查

据报道，KUB 的 X 线平片对经膀胱镜检出的成人膀胱结石的敏感性为 21%-78% 。较大（> 2.0 厘米）的结石更可能是不透射线的 。然而，普通 X 射线可提供有关不透射线的信息，可指导治疗和随访（有关详细信息，请参阅第 3.2.3 节 X 射线特征）。

据报道，超声检测成人膀胱结石的敏感性和特异性分别为 20-83% 和 98-100% 。计算机断层扫描和膀胱镜检查对检测膀胱结石的敏感性高于成人超声或 X 射线 。没有研究比较膀胱镜检查和 CT 对膀胱结石的诊断。膀胱镜检查具有检测患者症状的其他潜在原因（例如，膀胱癌）的优势，而 CT 还可以评估上尿路尿石症（参见第 3.2.3 节 X 射线特征）。调查膀胱结石的证据很少，尤其是儿童。另请参阅第 3.3 节诊断评估，了解有关尿石症诊断成像的更多信息。应应用 ALARA 原则，尤其是在儿童中。

6.3.2. 诊断膀胱结石的原因

在治疗膀胱结石之前应考虑膀胱结石的原因，因为消除根本原因将降低复发率。在膀胱结石治疗之前（或同时）应尽可能执行以下操作：

• 外生殖器、周围神经系统的体格检查（包括直肠指检、肛周张力和男性感觉）；

• uroflowmetry 和post-void 残余尿评估；

• 尿液试纸包括 pH ± 培养物；

• 代谢评估（见第 3.3.2.3 节）包括：血清（肌酐、（离子）钙、尿酸、钠、钾、血细胞计数）；

• 尿液 pH 值；

• 结石分析：在第一次成石时使用有效的分析程序（X 射线衍射或红外光谱）。

还应考虑对选定的患者进行以下调查：

• 上尿路成像（有尿石症或腰痛病史的患者）；

• 膀胱尿道镜检查或尿道造影。

6.4. 疾病管理

6.4.1. 主动去石的保守治疗和适应症

成人的游走性膀胱结石通常可能未经治疗，尤其是无症状的小结石。自发性结石排出率未知，但有关输尿管结石的数据表明，在没有 BOO、膀胱功能障碍或长期导管插入的情况下，<1 cm 的结石很可能排出（见第 3.4.9 节输尿管结石的具体结石处理）。

原发性和继发性膀胱结石通常是有症状的，不太可能自发排出：通常需要对此类结石进行积极治疗。

6.4.2. 膀胱结石的医疗管理

关于膀胱结石化学溶石的证据很少。但是，第 3.4.9 节中关于尿路结石内科处理的指南输尿管结石的具体结石处理，可适用于所有部位的尿路结石。当持续达到 PH > 6.5 时，可以通过口服尿液碱化来溶解尿酸结石，通常使用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠。治疗期间需要定期监测（见第 3.4.4 节化学溶解）。也可以使用导管进行灌洗化学溶解；然而，这很耗时，并且可能导致化学性膀胱炎，因此不常用。

6.4.3. 膀胱结石干预

用于去除膀胱结石的微创技术已被广泛采用，以降低并发症的风险并缩短住院时间和康复期。膀胱结石可以通过开放、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、内窥镜（经尿道或经皮）手术或 ESWL进行治疗。

6.4.3.1 耻骨上膀胱切开术

开放式耻骨上膀胱切开术非常有效，但与所有其他取石方式相比，成人和儿童都需要导管插入术和更长的住院时间。在儿童中，一项非随机研究发现，如果膀胱分两层精心闭合，与传统的膀胱切开术相比，“无管”（无引流管和无导管）膀胱切开术与住院时间显着缩短相关，没有如果排除了既往患有 UTI、复发性结石或既往因肛门直肠畸形手术（或其他相关手术）的儿童，在晚期或术中并发症方面存在显着差异。

6.4.3.2。经尿道膀胱碎石术

在成人和儿童中，经尿道膀胱碎石术可提供高 SFR，并且似乎是安全的，并且计划外手术和主要术后和晚期并发症的风险非常低。

6.4.3.2.1成人经尿道膀胱碎石术

    在成人中，包括 409 名患者的四项 RCT 的荟萃分析表明，经尿道膀胱碎石术的住院时间和恢复期较短，疼痛较少，但与经皮膀胱碎石术相比，SFR 和并发症相当。在三项随机对照试验中，使用肾镜的经尿道膀胱碎石术比经皮膀胱碎石术更快，尽管使用膀胱镜的经尿道膀胱碎石术比经皮膀胱碎石术慢 。

经尿道手术后尿道狭窄的发生率没有得到有力的报告：研究报告在 12-24 个月的随访期间发生率为 2.9% 至 19.6%。

一项小型 RCT 表明，经尿道膀胱碎石术的导尿、住院时间和手术时间比具有相似 SFR 的开放性膀胱碎石术短。对四项 RCT 的荟萃分析发现，使用肾镜与膀胱镜进行经尿道膀胱碎石术的手术时间较短，具有相似的 SFR、住院时间、恢复期、疼痛和并发症 。两项回顾性研究 (n=188) 报告说，与膀胱镜相比，使用电切镜或肾镜进行经尿道膀胱碎石术的手术持续时间更短 (p < 0.05)。这表明使用连续流量仪器时经尿道膀胱碎石术更快。

6.4.3.2.1.1。成人经尿道膀胱碎石术中使用的碎石术

在考虑经尿道膀胱碎石术的碎石方式时，专家组的系统评价发现来自五项非随机研究 (n=385) 的证据质量非常低，这些研究发现方式（机械、激光、气动、超声波、液电碎石术 [EHL] 之间的 SFR 没有差异] 或单独冲洗）。尽管一项非随机研究 (NRS) 表明，EHL 或机械碎石术可能比气动或超声碎石术更高[ 718 ]，但计划外程序和主要术后并发症是低发生率事件，并且碎石方式之间没有显着差异。所有结果的证据质量都非常低（GRADE）。高功率激光似乎可以减少碎石时间。在一项 NRS (n=62) 中，激光碎石术比气动碎石术更快（MD 16.6 分钟；CI：23.51-9.69，p < 0.0001）；然而，激光与切除镜一起使用，气动装置与膀胱镜一起使用。连续与间歇冲洗器械对手术时间的影响可能比碎石装置的选择更显着。

6.4.3.2.1.2。儿童经尿道膀胱碎石术

在儿童中，三个 NRS 表明经尿道膀胱碎石术的住院时间和导尿时间比开放性膀胱碎石术短，但无结石和并发症发生率相似。一项小型准 RCT 发现，对于 < 1.5 cm 的膀胱结石，使用激光与气动碎石术相比，手术时间更短，而 SFR 或其他结果没有差异 ]。

6.4.3.3经皮膀胱碎石术

6.4.3.3.1成人经皮膀胱碎石术：

一项 NRS 发现，与成年男性尿道狭窄患者的开放手术相比，经皮手术和导尿的持续时间更短，失血更少；两组中的所有患者均无结石。

比较经尿道和经皮膀胱碎石术的四项随机对照试验的荟萃分析发现，经尿道膀胱碎石术比经皮手术的住院时间更短。使用肾镜时，经尿道膀胱碎石术更快。在 SFR、主要术后并发症或再治疗方面没有显着差异。

6.4.3.3.2儿童经皮膀胱碎石术：

    在儿童中，三个 NRS 表明经皮膀胱碎石术的住院时间和置管时间较短，但手术时间较长，围手术期并发症较多；SFR 相似 。

      两个小型 NRS 比较了经皮和经尿道膀胱碎石术，都发现了相似的 SFR，但经尿道手术提供了更短的导尿时间和住院时间。一个小型 NRS 发现与经尿道手术相比，经皮手术的计划外手术（初次手术后 30 天内）和主要术后并发症的风险没有显着增加；然而，年龄和结石大小决定了儿童接受的干预措施，并且所有患者均无结石。两项研究均未对尿道狭窄率进行强有力的比较。

6.4.3.4体外冲击波碎石术

体外 SWL 是侵入性最小的治疗程序。

6.4.3.4.1成人冲击波碎石术

    在成人中，一项随机对照试验在 100 名出现急性尿潴留的< 2 cm 膀胱结石患者中比较了 SWL 与经尿道膀胱碎石术。一次 SWL 疗程后的结石清除率有利于经尿道膀胱碎石术（86% 对 98%，p=0.03）；然而，在 SWL 最多三个疗程后，SFR 没有显着差异（94% 对 98%，p=0.3）。两个 NRS 比较了经尿道膀胱碎石术与 SWL，发现尽管经尿道膀胱碎石术患者的结石较大（4.2 对 2.5 厘米, p=0.014；和 3.6 对 2.6 cm [p 值未报告]) 。

在所有三项研究中，住院时间似乎有利于 SWL（0 与 1 天、4.8 与 0 天，分别为 p= 0.02、0.8与 2.4 天）。任何研究均未报告主要术后或术中并发症的显着差异。

一项 NRS 仅在 43 名患者中比较了 SWL 与开放性膀胱切开术。结石大小没有可比性（2.5 对 7.4 厘米，p < 0.001）。无结石率没有显着差异（93.9% vs. 100%，p=0.50）。滞留时间有利于 SWL。术中或主要术后并发症没有显着差异。

6.4.3.4.2儿童冲击波碎石术

   尽管使用 SWL 治疗较小的结石，但一项大型 NRS 发现 SWL 的 SFR 低于经尿道膀胱碎石术和开放性膀胱碎石术。然而，住院时间的长短有利于 SWL 而非开放性膀胱切开术，尽管这在 SWL 和经尿道膀胱碎石术之间似乎具有可比性。

6.4.3.5腹腔镜膀胱切开术

   腹腔镜膀胱切开术已在成人中进行了描述，通常与使用传统腹腔镜或机器人辅助的简单前列腺切除术联合进行。SR 发现没有研究将腹腔镜手术与其他手术进行比较 。

6.4.4. 成年男性膀胱出口梗阻继发膀胱结石的治疗

    40 岁以上男性的膀胱结石可能由 BPO 引起，也应考虑对其进行管理。传统上，膀胱结石是 BPO 手术干预的指征：这一学说受到最近研究的质疑。一项前瞻性研究报告了 46 名年龄 > 60 岁男性在膀胱结石治疗前后的尿动力学（膀胱内压图）发现。只有 51% 的男性患有 BOO，而 10% 的男性逼尿肌活动不足。18% 的男性有完全正常的尿动力学研究，68% 有逼尿肌过度活动。膀胱结石切除前后的尿动力学检查结果没有显着差异 。

一项 NRS 比较了 64 例接受经尿道膀胱碎石术的男性与经尿道前列腺切除术 (TURP) 或 BPO 药物治疗（α-受体阻滞剂加或不加 5-α 还原酶抑制剂）。经过 28 月的随访，服药的男性没有复发，但 34% 接受了 TURP：高排尿后残余尿量预示着需要后续 TURP 。另一项对 23 例接受膀胱碎石术并开始对 BPO 进行药物治疗的男性进行的观察性研究发现，22% 的人出现了 BPO 相关并发症，其中 17% 的人患有复发性结石 。

大型研究支持在同一手术中进行 BPO 和膀胱结石手术的安全性，与单独进行 BPO 手术相比，主要并发症没有差异 。一项对 2,271 名接受 TURP 的患者进行的观察性研究发现，除尿路感染外，其他并发症没有差异，尿路感染在同时接受治疗的膀胱结石患者中发生率略高：0% 与 0.6%，p=0.044。一项对 321 名接受钬激光前列腺剜除术 (HoLEP) 的男性进行的观察性研究发现，在同时进行经尿道膀胱碎石术的男性中，术后早期失禁率较高（26.8% 对 12.5%，p=0.03），但长期无差异- 长期失禁率。另一项对 963 名接受 HoLEP 的患者进行的大型多中心观察性研究发现（n=54（5.6%））或不伴随经尿道膀胱碎石术的患者并发症发生率没有显着差异。

6.4.5特殊情况

6.4.5.1。神经源性膀胱和结石形成

继发于脊髓损伤或脊髓脊膜膨出的神经源性膀胱患者形成膀胱结石的风险增加。在八到十年内，15-36% 的脊髓损伤患者会出现膀胱结石 。使用留置导管的脊髓损伤患者每年结石形成的绝对风险为 4%，而使用清洁间歇性自我导尿 (CISC) 排尿的患者每年结石形成的绝对风险为 0.2%。

一项对 2,825 名脊髓损伤患者超过 8 年的研究发现，膀胱结石的发生率为 3.3%：CISC 为 2%，留置导尿管为 6.6%，耻骨上导尿管为 11%，使用反射排尿排尿的患者为 1.1% [ 734 ] . 然而，另一项对 457 名脊髓损伤患者为期 6 个月的研究发现，尿道和耻骨上导尿术在膀胱结石方面没有差异 。留置导尿管的脊髓损伤患者发生膀胱结石的可能性是排尿正常的患者的 6 倍 。

脊髓损伤患者完全切除后结石复发的风险为每年 16% 。一项对 78 名进行 CISC 的脊髓损伤患者进行的随机对照试验发现，当每周两次手动膀胱冲洗六个月（49% 与 0%，p = < 0.0001）以及症状较少的尿路感染时，膀胱结石形成显着减少（41% 对 8%；p=0.001）。然而，这项研究排除了在膀胱冲洗期间出现自主神经反射异常的患者。未报告使用的灌注量。

6.4.5.2 膀胱扩大术

    膀胱扩大术后膀胱结石形成的发生率在成人中为 2-44%，在儿童中为 4-53% 。膀胱成形术后，成人 24-31 个月后形成结石，儿童 25-68 个月后形成结石 。据报道，10 年后膀胱结石形成的累积发生率为 28-36%，20 年后为 41% 。增强后膀胱结石形成的危险因素包括粘液过多、膀胱排空不完全、不遵守 CIC 或膀胱冲洗、菌尿或尿路感染（由于产生脲酶的细菌）、异物（包括订书钉、网片、非可吸收缝合线） ，通过膀胱-肠-膀胱造口术（Mitrofanoff或Monti）引流和CISC排尿与那些自发排尿的比较。与回肠或结肠段膀胱成形术相比，膀胱增大术可降低膀胱结石的风险。

在以前的结石形成者中，成人的复发率为 15-44 % ，儿童的复发率为19-56 %。 头两年的复发风险最高，每名患者每年约 12%，随着时间的推移风险降低。

每日或每周 3 次膀胱冲洗可降低膀胱增大或尿流改道后膀胱结石的发生率 。一项随机研究发现，与 60mL 或 120mL 相比，每天使用 240mL 盐水冲洗膀胱可减少结石复发（p=<0.0002，p=0.0152）和症状性尿路感染（p<0.0001，p<0.0001）。所需的膀胱冲洗频率尚不清楚。

6.4.5.3尿流改道

    使用回肠或结肠代膀胱进行尿流改道后结石形成的发生率为 0-3%。原位回肠新膀胱（Hautmann、hemi-Kock、Studer、T-pouch 或 w-新膀胱） 中结石形成的发生率为 0-34% ，原位乙状结肠新膀胱 (Reddy ) 中结石形成率为4-6% )。在患有回盲部皮肤尿流改道（印第安、改良印第安、科克或美因茨 法I）的成年人中，袋状结石形成的风险为4-43 %。从尿流改道施工到结石检测的平均间隔为 71-99 个月。在儿童中，在 Mainz II 分流（直肠乙状结肠储层）后，新膀胱结石形成的发生率为 30%，在 Kock 回肠储层构建后为 27%。

6.4.5.4  膀胱增大或尿流改道患者结石的治疗

   在膀胱增大或改道的患者中，结石可通过开放或内窥镜手术移除。然而，通常不能通过大陆性膀胱-肠-膀胱造口术获得通路而不损坏失禁装置；因此，通常首选经皮或开放式方法。

     没有研究比较重建或增强膀胱结石手术后的结果。两项观察性研究表明，经皮截石术可以在 US 或 CT 引导下安全地在膀胱重建或增大的患者中进行，并且建议与经皮自然膀胱手术相比，具有与开放手术相似的优势。据报道，成功去除结石后的复发率为 10-42% ，但似乎与用于去除结石的方式无关。

图 6.1 膀胱结石的处理

BOO = 膀胱出口梗阻，TUCL = 经尿道膀胱碎石术，PCCL = 经皮膀胱碎石术，SWL = 冲击波碎石术。* 外科医生自行决定的碎石方式（例如，机械、激光、气动、超声波）。† 对于有原发性膀胱结石且既往无感染、手术或膀胱功能障碍且需要进行开放性膀胱切开术的儿童，首选“无管”手术（不放置导管或引流管）。** 对于所有首次结石形成者以及在药物预防下出现复发、在完全清除结石的介入治疗后早期复发或在长时间无结石期后出现晚期复发的患者，应发送结石分析。†† 使用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠，并经常监测尿液 pH 值和剂量滴定，以达到一致的 pH > 6.5。

6.5  膀胱结石随访

    没有研究检查对成人或儿童膀胱结石进行保守、药物或手术治疗后不同随访方式或频率的优点。确定和预防膀胱结石形成的原因对于防止复发至关重要（参见第 6.3.2 节诊断膀胱结石的原因）。

    在成人中，关于饮食调整或药物治疗可预防膀胱结石复发的证据很少。EAU 尿石症指南中的建议，基于上尿路结石的证据，构成了现有的最佳建议，尤其是对于游走性膀胱结石（见第 4 节。代谢评估和复发预防）。

    如果可以解决继发性膀胱结石的原因（例如治疗 BPO），尚不清楚代谢干预是否会在预防结石复发方面提供任何显着的额外益处。然而，尤其是在无法解决次要原因的情况下（例如，留置导管、神经性膀胱、膀胱扩大或尿流改道）；代谢干预可能会降低膀胱结石的复发率。

    定期膀胱冲洗可降低膀胱扩大或可控性皮肤尿流改道的成人和儿童以及进行 CISC 的脊髓损伤成人膀胱结石复发的机会（参见第 6.4.5 节特殊情况）。

对于患有原发性（地方性）膀胱结石的儿童，建议在一岁后维持水合作用、避免腹泻和混合谷物饮食、牛奶和维生素 A 和 B 补充剂，并添加鸡蛋、肉类和煮牛奶以防止再次发生。最后，关于膀胱结石与膀胱癌未来发展之间可能存在关联的报道相互矛盾。因此，是否需要定期进行膀胱镜检查仍然存在争议。

 

 

(内部学习资料）