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言之有例 | 南方医院团队5轮MDT，30岁男子直肠癌肺转移治疗柳暗花明第二届结直肠癌MDT大赛半决赛优秀病例展示：晚期直肠腺癌伴肺部多发转移病例 MDT专家团队及病例来源：南方医科大学南方医院 结直肠癌MDT团队 病史
外院 电子结肠镜 检查（2018-10-18）
图3 描述： 距离肛门约7-14cm直肠见一溃疡型肿物，病变侵及约3/4周管壁，管壁全层浸润，并侵及外膜，肿瘤局部与精囊腺相邻，但其间界限尚可分辨，肿瘤旁直肠管壁外见1个低回声结节，切面大小约8*4.1cm。 诊断：直肠癌伴淋巴结肿大（uT4N1) 。 病理会诊（2018-10-20） 1、（直肠）腺癌。 2、免疫组化： MSH2（+）、MSH6（+）、MLH1（+）、PMS2（+）。 Her-2 (3+) 。 3、基因检测： KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA基因未见突变。 影像学资料 直肠高清MRI（2018-10-24）
双肺可见五个散在结节，之前外院体检并未检出肺内结节，考虑肺内转移可能。 第一次MDT讨论（2018-10-25） 患者特征：29y/M，ECOG 0，可能从积极治疗中获益。 肿瘤特征：
治疗特征：初诊未经治；患者及家属治疗意愿强烈。 治疗目标：疾病控制（远期希望达到NED）。 治疗策略：西妥昔单抗+ mFOLFOX6。 治疗经过 （一线治疗） 2018-10-26 转入肿瘤内科：
2018-12-24（4 cycles）CT评估疗效：PR（双肺及直肠病灶较前缩小）。 2019-04-02（8 cycles）CT评估疗效：PR（与前次相比为SD）。 8周期一线联合治疗后： 影像学资料 初诊与8周期一线联合治疗后对比，肿瘤标志物降至正常 第二次MDT讨论（2019-04-16） 患者特征：30y/M，ECOG 0，一线治疗耐受良好。 肿瘤特征：
治疗特征：患者及家属手术意愿强烈。 治疗目标：NED。 治疗策略：直肠病灶新辅助放化疗（远期希望进行原发灶、肺转移分期切除） 治疗经过 放疗： 直肠原发病灶+区域淋巴结引流区放疗 （PGTV 50Gy/25F，PGTVnd 50Gy/25F，PCTV 45Gy/25F（2019-04-18至2019-05-23））
CT可见肺内结节有进一步缩小。 电子结肠镜检查（2019-8-18） 肠镜：距肛门约6-10cm可见近2/3周粘膜肿胀，局部皱襞集中，可见片状充血发红，与前次检查（2018-10-22）相比病灶明显缩小，未见溃疡，肠腔未见狭窄。 肿瘤标志物 初诊与4周期一线维持治疗后对比，肿瘤标志物维持正常。 第三次MDT讨论（2019-08-20） 患者特征：30y/o，ECOG 0，适合积极治疗。 肿瘤特征：
治疗特征：一线治疗+放疗+维持治疗耐受良好；患者及家属原发灶手术意愿强烈、暂不考虑肺转移灶手术。 治疗目标：NED。 治疗策略：TME+左侧侧方淋巴结清扫；分期行肺转移切除。 治疗经过 原发灶手术： 2019-08-20转入结直肠外科： 腹腔镜直肠TME（剥除部分精囊腺）+左侧侧方淋巴结清扫术+预防性回肠造口术（2019-08-22） 病理结果： 1、（直肠腺癌靶向治疗联合维持化疗后）病变部位纤维化并钙化和粘液沉积，未见癌细胞残留，TRG分级：0级，未见血管、淋巴管及神经侵犯。 2、（精囊腺）未见肿瘤组织侵犯。 3、（LN1、LN2、LN3、侧方LN）均未见癌转移（0/7、0/2、0/10、0/9）。 影像学资料 原发灶切除术后肺部基线 2019-09-25与2019-08-12对比，原有肺部病灶均较前增大。 2019-09-25与2019-08-12对比，右肺中叶外侧段胸膜下新增一2mm左右微小结节。 由于原发灶术后肺部的影像表现，患者暂不考虑肺部手术。故维持系统治疗：
2020-08-20（18周期）CT评估：PD。 2020-08-15与2020-09-25对比，右肺上叶尖段新增一枚小结节，其他结节均较前增大。 PET-CT（2020-09-02） PET-CT诊断: 1、直肠癌术后及放化疗后，吻合口区未见恶性肿瘤征象；回肠造瘘术后改变； 2、直肠系膜内及中下腹腹膜后区见多发小淋巴结，最大者为0.9×0.4cm，代谢未见增高，考虑为淋巴结炎性增生； 3、右肺上叶尖段、右肺中叶及左肺下叶后基底段见多发结节，最大者为1.1×1.2cm，PET于相应部位见轻微异常浓聚；左肺上叶前段见条状密度阴影，PET于相应部位未见异常浓聚影，考虑为炎性病变。 肿瘤标志物 肿瘤标志物维持正常。 第四次MDT讨论（2020-09-08） 患者特征：31y/o，ECOG 0，既往疗效良好，适合积极治疗。 肿瘤特征：
治疗特征：既往治疗+手术+维持治疗耐受良好；患者及家属同意肺部手术。 治疗目标：NED。 治疗策略：胸腔镜肺转移瘤切除。 治疗经过（肺转移瘤手术） 2020-09-14转入胸外科：胸腔镜下双侧肺结节楔形切除术（2020-09-16） 术后病理会诊（2020-09-22） 免疫组化：CK（+），TTF-1（-），CDX-2（+），CK20（+）。 病理诊断： 1、（左上肺结节、左下肺结节）见腺癌浸润； 2、（右上肺叶，右肺中叶1、2和3）见腺癌浸润； 结合免疫表型及临床病史符合肠腺癌肺转移，切缘未见癌组织残留。 影像学资料 肺转移切除术后基线情况（CT 2020-10-21） 肺内新增6枚1-2mm小结节。 系统治疗：
影像学资料 肺转移术后20个月CT： 2022-06-13与2020-10-21对比，右肺上叶后段新增一实性结节，其他原有结节较前均明显增大。 肿瘤标志物 （2022-05） CEA和CA199均明显升高。 第五次MDT讨论（2022-06-14） 患者特征：31y/o，ECOG 0，既往疗效良好，适合积极治疗。 肿瘤特征：
治疗特征：既往治疗+手术+系统性治疗耐受良好。 治疗目标：疾病控制（远期希望达到NED）。 治疗策略：换用二线方案，疾病控制后肺转移切除或放疗。 治疗经过（二线治疗） 系统治疗：
小结
专家提问 惠州市中心人民医院邓俊晖教授提问：患者是青年男性，低位直肠癌伴肺多发转移。一般这种情况预后会比较差。但是该团队通过协作确定了较好的治疗方案，经过新辅助放化疗成功实现了原发灶切除。在治疗过程中团队也不断及时调整治疗方案。尽管治疗过程跌宕起伏，但从最后结果来看，它目前是延长了患者的生存，起到了较好的疗效，展现了团队智慧和专业实力。 我的问题一是：患者在19年8月原发灶切除手术时有预防性造口，但至今未进行造口还纳，请问是什么原因？ 第二个问题是：患者当时有左侧淋巴结转移，进行了侧方淋巴结清扫，请问对于放化疗后是否行测方淋巴结清扫有何考量？ 南方医院MDT团队普外结直肠外科牟廷钰教授：该患者在19年8月接受原发灶手术时做了预防性回肠造口，这个造口至今未进行关瘘。主要原因是在准备进行造口时正好发现了肺内病灶有增大的情况，所以当时建议患者最好能够将转移灶进行系统控制并切除之后再考虑造口还纳。但时至今日肺内病灶仍有新发及增大趋势，肿瘤标志物也在上升，所以为了达到更好的全身控制，提高安全性，我们暂时还未进行造口还纳。再回答您的第二个问题，初诊明确在左侧侧方有增大的淋巴结，且短径大于5毫米，不太考虑良性可能。虽经过系统性治疗和新辅助放化疗，但这个淋巴结还是可见，尽管直径有所缩小，但未达到根治原发灶的效果，我们还是进行了左侧侧方较为彻底的清扫。 专家点评 清远市人民医院唐超明教授点评：南方医科大学南方医院是结直肠癌诊治的标杆医院，MDT团队高手云集、表述清楚、治疗效果证据确凿，手术图像解释得也清楚漂亮。一般来说，30岁以下的年轻结直肠癌患者治疗形势都比较严峻，但经过整个团队的努力，此病例已达到现代医学能够达到的高度，感谢团队的付出。 免责声明： 本文仅供医疗卫生专业人士参考，不代表平台观点。 |
肠镜： 直肠距肛门5cm可见环形狭窄变形，内镜不能通过，不规则隆起，局部僵硬质脆。 病理诊断: （直肠）腺癌。 本院诊治过程 超声结肠镜检查（2018-10-22） 
T4aN2b，CRM（+），EMVI（+）。 胸部CT（2018-10-23） 图6gif
2019-04-02与2018-10-23盆腔CT对比，直肠中上段肠壁的增厚和肿块较前明显退缩。直肠系膜内骶前区淋巴结明显缩小和减少。左侧精囊旁淋巴结及侧方淋巴结均明显缩小。
2019-04-02与2018-10-23胸部CT对比，肺内5个结节均缩小。 肿瘤标志物
系统治疗： Cetuximab+ mFOLFOX6 *4（2019-04-15至2019-05-27） （西妥昔单抗 800mg d1 + 奥沙利铂 140mg d1+ L-LV 356mg d1+ 5-FU 0.7g IV，4.25g CIV46h，Q14d） Cetuximab+ 5-Fu *4（2019-06-11至2019-07-24） （西妥昔单抗 800mg d1 + L-LV 356mg d1+ 5-FU 0.7g IV，4.25g CIV46h，Q14d） 4周期一线维持治疗后（原发灶） 影像学资料
2019-08-14与2018-10-24盆腔高清MRI对比，可见肠壁明显退缩且出现部分纤维化，腹膜反折较前清晰，无明显受侵。
DWI图像可见原发病灶左前壁黏膜面仍有少量受限情况，可疑有少量肿瘤残余，mrTRG 2级。
术后病理会诊（2019-08-27）
